問診表

本問診票は初診の方のみ記載してください。一度入力した方は入力する必要はありません

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ご紹介者氏名（※紹介来院の場合ご記入ください。）


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他に現在治療中の病気はありますか？









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承諾書
問診表に記載している内容に虚偽があり、それにより起こりえたトラブル等に関して当院は一切の責任を負いかねます。
治療効果には個人差があり、治療回数も異なります。当院が推奨する治療回数は目安であり、回数に対しての治療効果を確約するものではありません。また原則返金などの対応は負いかねます。
治療の実施可否については、当院の職員が判断いたします。（本人様の健康状態、体質、剃毛の状態、および予約時刻の遅刻などに対して）
無断キャンセルが複数回認められた場合、今後のご予約をお断りすることがあります。

個人情報の取り扱い
当院が収集した患者様の個人情報は、事前にご本人の同意を得た場合及び、法令により例外と認められた場合を除き以下の用途で利用致します。
  • 当院におけるサービス提供
  • 他の医療機関への情報提供が必要な場合
  • クレジットカード会社への照会、会計に関する利用
  • 外部監査機関、コンサルティング会社、会計事務所、法律事務所への情報提供
患者様ご本人から、当院が保有する患者様の個人情報の開示、内容訂正、利用停止、消去を求められた場合に、個人情報保護法の定めに従い可及的速やかに対応致します。
個人情報への不正アクセス、紛失、破壊、改善、漏洩に関して万全な予防措置を講じます。万一の時には速やかな対策を実施します。